Language
Français
Questionnaire préléminaire impôts
Déclaration de revenus annuelle
Informations d'identification
1. Titre :
M.
Mme
Mlle
Autre
2. Nom
Prénom
Nom de famille
3. NAS
A fournir sur place ou lors de la prise de Rendez-vous
4. Type de déclaration
Impôts individuel
Impôts couple
Impôts monoparental
Impôts familial
5. Adresse (No , Rue, App) :
6. Ville
Gatineau
Lévis
Québec
Montréal
Ottawa
7. Province :
Alberta
British Columbia
Manitoba
New Brunswick
Newfoundland
Northwest Territories
Nova Scotia
Nunavut
Ontario
Prince Edward Island
Quebec
Saskatchewan
Yukon
8. Code postal
9. Téléphone
9-a. Type
Cellulaire
Domicile
Travail
10. Date de naissance (jj/mm/aaaa):
/
Mois
/
Jour
an
Date
11. Sexe :
Féminim
Masculin
Autre
12. Province de résidence (si différente de I'adresse ci dessus)
13. Statut de résidence au Canada
Canadien
Résident permanent
Réfugié
Indien
14. État civil au 31/12/2019
Marié (e)
Veuf (ve)
Célibataire
Divorcé (e)
Séparé (e)
Conjoint de fait
Informations d'identification du/de la conjoint (e)
15. NAS
A fournir sur place ou lors de la prise de Rendez-vous
16. Titre :
17. Nom :
18. Prénom :
19. Adresse (No , Rue, App) :
20. Ville :
Gatineau
Lévis
Québec
Montréal
Ottawa
21. Province :
Alberta
British Columbia
Manitoba
New Brunswick
Newfoundland
Northwest Territories
Nova Scotia
Nunavut
Ontario
Prince Edward Island
Quebec
Saskatchewan
Yukon
Saisissez une question
21.a Pays
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curacao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
22. Code Postal :
23. Téléphone
23-a . Type
Cellulaire
Domicile
Travail
24. Date de naissance (jj/mm/aaaa):
/
Mois
/
Jour
an
Date
25. Sexe :
26. Province de résidence (si différente de I'adresse ci dessus)
27. Revenu du conjoint ou de la conjointe est à zéro
Oui
Non
28. Habitez vous seul ou uniquement avec des enfants a charges
Oui
Non
28. a Noms et date de naissance des enfants en charges
NAS
Nom
Prenom
Date de naissance
Enfants à charge 1
Enfants à charge 2
Enfants à charge 3
Enfants à charge 4
Enfants à charge 5
Enfants à charge 6
Enfants à charge 7
Enfants à charge 8
29. En 2019 aviez-vous une assurance médicament autre que celle du gouvernement du Québec : Si oui, pendant combien de mois : pendant toute l’année
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
29.a Nombre de mois
30. Avez-vous résidé au Canada toute l’année, Si non indiquez les dates et raison :
Oui
Non
30-a. Date de départ :
-
Mois
-
Jour
an
Date
30-b. Raison :
30-c. Date d'arrivée :
-
Mois
-
Jour
an
Date
30-d. Raison :
30-e. Inscrivez le montant de vos revenus d’origine étrangère s’il y a lieu :
31. Aviez vous des biens a I'étranger dont le montant dépasse 100 000$ au 31/12/2019
32. Montant total des laissez passer (vous et votre conjoint)
33. Montant total des laissez-passer (enfant 19 ans et -) :
Autres Informations
34. Avons nous traite votre déclaration 2018
Oui
Non
35. Votre revenu est égale à zéro
Oui
Non
36. Avez-vous une déficience grave ou prolongée :
Oui
Non
37. Montant maximum déductible au titre de REER année précédente :
38. Solde inutilisé de frais de scolarité de année précédente au Fédéral
39. Solde inutilisé de frais de scolarité de 2018 précédente au Provincial
40. Langue de correspondance
Francais
English
41. Email de correspondance
exemple@exemple.com
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