Formulier

Aanhef:

Dhr. Mevr. Fam.
Voorletters: *
Volledige naam *

Voornaam Achternaam
Geboortedatum:

Maand Dag Jaar
Adres: *

Straatnaam

Tweede adres regel

Plaats Staat / Provincie

Postcode Land
E-mail *
Telefoonnummer

Netnummer Telefoonnummer
. *

Ik ga akkoord met de privacyvoorwaarden
Ik wil doneren of machtigen
Bedrag €
Bankrekening:
Soort bijdrage:
Ja,

Ik verleen LPB media hierbij toestemming om dit bedrag van mijn rekening te schrijven
Vragen/opmerkingen:
Wilt u regelmatig op de hoogte gehouden worden van nieuwe producten?

Ja
LPB media gaat vertrouwelijk om met je gegevens en gebruikt deze, alleen na jouw toestemming, om je te informeren over de voortgang van het werk.
Should be Empty: