Formulaire inscription

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Mr/Mme
Madame
Monsieur
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Nom* This field is required.
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Prénom* This field is required.
Prénoms
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Téléphone* This field is required.
(Préfixe)
N° Téléphone
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Email* This field is required.
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Date de naissance* This field is required.
Date
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Mois
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Lieu de naissance et n° département* This field is required.
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9
Votre dossier complet (cocher les pièces envoyées) :
Demande d'inscription
Copie pièce d'identité
Photo d'identité
Timbres fiscaux
Copie permis côtier ou fluvial acquis
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Sélectionnez le permis bateau souhaité :* This field is required.
Extension côtière
Extension fluviale
Extension hauturière
Permis acquis côtier ou fluvial (permis côtier demandé pour l'extension hauturière)
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Demande d'inscription (cerfa n°14681*02)
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Copie CNI ou Passeport
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Timbre fiscal
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Photo d'identité (Format JPEG)
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Coupon ou bon cadeauInsérer ici votre éventuel bon ou coupon
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Copie du permis déjà acquis
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Message et dates souhaitées* This field is required.
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Règlement* This field is required.
En direct
Coupon
Bon cadeau
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Confirmation* This field is required.
J'autorise MER MULTI LOISIRS à me contacter de façon personnalisée dans le cadre de ma demande indiquée dans ce formulaire. Mes informations personnelles seront transmises aux Affaires Maritimes dans le cadre de ma demande de permis bateau. Aucun autre traitement ne sera effectué que celui réservé à cette démarche. En savoir plus sur la protection et demande de suppression de données personnelles, voir mention RGPD ci-dessous.
20
Tapez le mot* This field is required.
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