สมัครหลีกเร้นปฏิบัติสมาธิวิปัสสนา

สมัครหลีกเร้นปฏิบัติสมาธิวิปัสสนา

หลักสูตรจาก "พุทธานุสสติ" ณ วัดป่าดอนหายโศก
ผู้ปฏิบัติหลีกเร้น*

ผู้หลีกเร้นเก่าผู้หลีกเร้นใหม่
รอบที่ต้องการปฏิบัติ Select Schedule*

6510: 1-9 ตุลาคม 25656511: 5-13 พฤศจิกายน 25656512: 4-12 ธันวาคม 2565 (อาทิตย์-จันทร์)==========6601: 7-15 มกราคม 25666602: 11-19 กุมภาพันธ์ 25666603: 25 มีนาคม - 2 เมษายน 25666604: 15-23 เมษายน 25666605: 6-14 พฤษภาคม 25666606: 3-11 มิถุนายน 25666607: 8-16 กรกฏาคม 25666608: 5-13 สิงหาคม 25666609: 2-10 กันยายน 25666610: 7-15 ตุลาคม 25666611: 11-19 พฤศจิกายน 25666612: 9-17 ธันวาคม 2566
ข้อมูลส่วนตัว (เป็นรายบุคคล)
คำนำหน้า Title
นาย/ นาง / นางสาว / ด.ช. / ด.ญ. / ยศ ฯลฯ
ชื่อ-นามสกุล : Name*

ชื่อ Nameนามสกุล : Surname
อายุ Age
ปี years-old
เพศ Gender

ชาย Maleหญิง Femaleนักบวช Recluse
ที่อยู่ที่ติดต่อได้ (Address)

บ้านเลขที่ หมู่บ้าน

ถนน ซอย

เขต อำเภอ Districtจังหวัด Province

รหัสไปรษณีย์ Postal / Zip CodeCountry
อีเมล์ E-mail :
example@example.com
โทรศัพท์ Tel.:*
สำหรับใช้ติดต่อได้จริง ใส่ได้มากกว่าหนึ่งเบอร์
บุคคลที่ท่านต้องการให้ติดต่อในกรณีฉุกเฉิน
ชื่อ /ความสัมพันธ์/ เบอร์โทรศัพท์
การเดินทางมาวัด จากตัวเมืองอุดรฯ:

ทางวัดฯ จะช่วยประสานงานรถรับจ้างที่ได้รับอนุญาต กับผู้หลีกเร้นท่านอื่นๆ ที่มาวัดฯ ในเวลาไล่เลี่ยกัน เพื่อประหยัดค่าใช้จ่ายในการเดินทาง
การให้ไปรับ

07:00 น. สถานีขนส่งอุดรฯ11:00 น. สนามบินอุดรฯจะเดินทางมาวัดฯ ด้วยตนเอง ไม่ต้องการรถรับ
หากเดินทางด้วยเครื่องบินและได้จองตั๋วแล้ว โปรดระบุ Flight No./เวลาที่ถึงสนามบิน
หมายเหตุ ควรมาถึงสนามบินอุดรฯ ตั้งแต่เวลาเช้า ไม่เกิน 13 น.
ญาติหรือคนรู้จัก ที่ร่วมในการปฏิบัติครั้งนี้ (โปรดระบุถ้ามี)
ระบุชื่อ และความสัมพันธ์ (รายชื่อนี้ต้องกรอกใบสมัครต่างหากด้วย)
ข้อมูลอื่นๆ ที่ต้องการแจ้งให้ทราบ
เฉพาะผู้หลีกเร้นเก่า
จำนวนครั้ง ที่ท่านเข้ามาปฏิบัติ ครบเต็ม หลักสูตร
จำนวนครั้ง/เดือน-ปีที่มาปฏิบัติล่าสุด เช่น "2 ครั้ง /มี.ค.56"
ระบุช่วงวัน ที่ต้องการปฏิบัติ
ถ้าท่านจะปฏิบัติไม่ครบโปรดระบุวันที่เข้า และ วันที่ออก. ถ้าครบ โปรดระบุว่า "ครบ"
ความต่อเนื่องในการปฏิบัติ

ปฏิบัติเป็นประจำปฏิบัติเป็นครั้งคราวไม่ได้ปฏิบัติ
ในกรณีที่วัดฯ ต้องการผู้ช่วย ท่านยินดีที่จะทำหน้าที่อาสาสมัครได้หรือไม่

ได้ไม่ได้
เฉพาะผู้หลีกเร้นใหม่
ท่านรู้จักการหลีกเร้นปฏิบัตินี้จาก?
(Internet, ถ้าเป็น เพื่อน/ญาติ แนะนำ มา โปรดระบุชื่อผู้แน่ะนำ เช่น อุ้ม, สรยา เป็นต้น)
ตรวจสอบความถูกต้อง ก่อนคลิ๊กส่ง
ด้วยการคลิกปุ่ม Submit (ส่งใบสมัครนี้) ข้าพเจ้าขอรับรองว่า
- ได้อ่านทำความเข้าใจ เอกสาร คำแนะนำ และกฎระเบียบต่างๆ เป็นอย่างดีแล้ว และยินดีที่ จะปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัด
- การมาหลีกเร้นปฏิบัติในครั้งนี้ด้วยความสมัครใจของข้าพเจ้าเอง
- ข้อมูลที่ระบุไว้ในใบสมัครนี้เป็นความจริงทุกประการ
Should be Empty:

สมัครหลีกเร้นปฏิบัติสมาธิวิปัสสนา

ข้อมูลส่วนตัว (เป็นรายบุคคล)

การเดินทางมาวัด จากตัวเมืองอุดรฯ:

เฉพาะผู้หลีกเร้นเก่า

เฉพาะผู้หลีกเร้นใหม่

ตรวจสอบความถูกต้อง ก่อนคลิ๊กส่ง