Formulir Registrasi
Isilah formulir registrasi secara lengkap
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
*
Isi Nama Lengkap Sesuai KTP
Jenis Kelamin
*
Pria
Wanita
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
-
Tanggal
-
Bulan
Tahun
Date Picker Icon
Alamat (Sesuai KTP)
*
Alamat (Untuk Pengiriman Seritifkat)
*
Agama
E-mail
*
Email konfirmasi pendaftaran dikirimkan sesuai data yang anda isi di kolom ini
No. Telepon
-
Kode Area
Nomor Handphone
No. Handphone
*
Diutamakan yang digunakan untuk WhatsApp/Line
Golongan Darah
Ukuran Polo Shirt/ Kemeja PDL
*
S (Tersedia Hanya Lengan Pendek)
M
L
XL
XXL
Kemeja Khusus untuk Regional 6 in 1 (Depok, Jakarta, Yogyakarta, Medan, Makassar, Cillegon, Surabaya
Panjang Lengan Polo Shirt
*
Lengan Panjang
Lengan Pendek
Pas Foto
Upload a File
Cancel
of
Sumber informasi pelatihan
*
Facebook
Twitter
Instagram
Google Plus
Linked in
Yahoo Group
Google
Whatsapp
Line
Lainnya (Isi kolom lainnya)
Lainnya
Referensi
Nama orang yang merekomendasikan pelatihan di PT. Duta Selaras Solusindo
DATA PENDIDIKAN
Persyaratan pendidikan minimal peserta pelatihan adalah Diploma
Pendidikan Terakhir (Ijazah terakhir)
*
Diploma
S1
S2
S3
Asal Univesitas
*
Jurusan/Peminatan
Status Pekerjaan
*
Mahasiswa
Freshgraduate
Belum bekerja lagi (Lanjutkan pengisian pengalaman kerja lainnya)
Sedang bekerja (lanjutkan pengisian data pekerjaan)
DATA PEKERJAAN
Data ini tidak perlu diisi bagi Freshgraduate
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Departemen
Posisi / Jabatan
Pengalaman Kerja Lainnya
Tuliskan pengalaman kerja sebelum berada di perusahaan saat ini
NPWP Perusahaan (Untuk penerbitan Invoice)
Alamat Pengiriman Invoice/Kwitansi/UP
Sertakan kontak penerima hardcopy invoice
File NPWP Perusahaan
Upload a File
Foto/Dokumen PDF NPWP Perusahaan
Cancel
of
Program Pelatihan/Pembinaan
Isi data pada kolom sesuai dengan program pelatihan/pembinaan yang ingin anda ikuti (Lihat Kalender Tahun 2018 Sebagai Referensi)
Judul Pelatihan/Pembinaan
*
Calon Ahli K3 Umum Sertifikasi KEMNAKER RI
Lokasi Pelaksanaan
*
[DEPOK] Universitas Indonesia
[JAKARTA] Pusat K3 Cempaka Putih
[YOGYAKARTA] Gajah Mada University Club Hotel
[BANJARMASIN] Hotel Amaris
[BATAM] Hotel Zea Boutique
[LAMPUNG] Hotel Nusantara Syari'ah
[MAKASSAR] Amaris Hotel, Hertasning
[MALANG] Wisma PSBB MAN 3 Malang
[MANADO] Hotel Sahid Manado
[PADANG] Savali Hotel
[PALEMBANG] Hotel Grand Duta Syari'ah
[PALU] Roa-Roa Hotel
[PEKANBARU] Hotel Amaris
[SAMARINDA] MJ Hotel
[SEMARANG] Hotel Amaris
[Cilegon] Hotel Pesona Enasa Merak
[SOLO] Hotel Malioboro Inn
[SURABAYA] Best Hotel
[Aceh] Hotel 88
Tanggal Pelaksanaan - AK3U
26 November - 9 Desember [Makassar]
3 - 15 Desember [Padang]
3 - 16 Desember [Surabaya]
3 - 16 Desember [Palembang]
3 - 16 Desember [Jakarta]
3 - 16 Desember [Depok]
3 - 16 Desember [Malang]
3 - 16 Desember [Cilegon]
3 - 16 Desember [Yogyakarta]
3 - 16 Desember [Pekanbaru]
3 - 16 Desember [Solo]
3 - 16 Desember [Samarinda]
3 - 16 Desember [Aceh]
Submit Form
Should be Empty: