AİD Üyelik Bilgileri Yenileme Formu

AİD Üyelik Bilgileri Yenileme Formu

Bu form sadece dernek üyelerinin bilgilerini güncellemek için kullanılır.
TC Kimlik numaranız *
Kimlik numaranız sadece üyelik işlemleri için kullanılacaktır.
İsim *

Adınız İkinci Adınız Soy Adınız
Doğum tarihiniz *

Gün Ay Yıl
Gün/Ay/Yıl
E-posta *
example@example.com
Cep Telefonu Numarası *

Alan Kodu Telefon Numarası
Çalıştığınız kurum (birden çok seçim yapabilirsiniz) *

Üniversite Devlet Hastanesi Özel Hastane Özel Muayenehane Emekli Aktif olarak çalışmıyorum
Hangi kurumda çalışıyorsunuz?
Devlet makamlarınca onaylanmış kurum adını yazınız.
Yazışma Adresiniz *

Tam Adres

Adres Satırı 2

Şehir
En son mezun olduğunuz okulun isminiz giriniz *
Devlet makamlarınca kabul edilen kurum adını yazınız
Ünvan *

Profesör Doçent Yrd.Doç. Uzman Doktor Biolog Hemşire
Uzmalığınız varsa aşağıdaki seçeneklerden işaretleyiniz *

Çocuk Hastalıkları Göğüs Hastalıkları İç Hastalıkları Cerrahi Hastalıklar Biyoloji
Yandal uzmanlığınız varsa seçeneklerden işaretleyiniz

Çocuk İmmünoloji ve Alerji Hastalıkları Erişkin İmmünoloji ve Alerji Hastalıkları Yandal Uzmalık Eğitimim devam ediyor (Çocuk) Yandal Uzmalık Eğitimim devam ediyor (Erişkin)
Yandal Uzmanlık eğitiminizi nerede yaptınız veya yapıyorsunuz?
Devlet Makamlarınca kabul edilmiş kurumu adını yazınız
Hangi çalışma grubunda ASİL ÜYE olarak yer almak İstersiniz? *
Bu seçiminiz ile belirlediğiniz gruba asil üye olup yapılacak grup toplantılarında oy kullanma hakkına sahip olacaksınız. Detaylı bilgi için web sayfamızda yer alan Çalışma Grupları Yönetmeliği'ne bakabilirsiniz.
Başka bir çalışma grubunda İZLEYİCİ ÜYE olarak yer almak istermisiniz? Cevabınız evetse aşağıdan seçiniz.
Bu seçiminiz ile belirlediğiniz gruba izleyici üye olabilirsiniz. İzleyici üyeler oy kullanma hakkına sahip değillerdir. Detaylı bilgi için web sayfamızda yer alan 'Çalışma Grupları Yönetmeliği'ne bakabilirsiniz.
Should be Empty:

Now create your own JotForm - It's free! Create your own JotForm